Bahasa | English

ID | EN

Instrument Penilaian Mandiri Self Assessment Form

Instrumen Penilaian Mandiri Covid-19 Covid-19 Self Assessment Form

Mohon maaf, Anda tidak dapat melanjutkan pengisian formulir ini. Mohon scan QR code atau URL yang disediakan di lokasi cabang yang Anda kunjungi.

Sorry, you cannot proceed. Please scan QR code or URL provided in the branch that you're visiting.

Klik di sini untuk nasabah Click here for customer

Klik di sini untuk pengunjung Click here for visitor

Klik di sini untuk karyawan Click here for employee

Informasi Nasabah Pengunjung Karyawan Customer Visitor Employee Information

Nama lengkap nasabah Anda Anda Customer's Your Your full name

Harap gunakan huruf dan spasi saja Please use letter and space

Bagian ini wajib diisi. Harap masukkan nama lengkap dengan menggunakan huruf dan spasi saja. The above field is mandatory. Please provide your full name using letter and space only.

Nomor rekening nasabah Customer account number

Masukkan nomor rekening HSBC dengan lengkap, tanpa tanda baca Please provide complete HSBC account number without any special character

Bagian ini wajib diisi. Harap masukkan nomor rekening nasabah. The above field is mandatory. Please provide customer's account number.

Nama lengkap Anda Your full name

Harap gunakan huruf dan spasi saja Please use letter and space

Bagian ini wajib diisi. Harap masukkan nama lengkap dengan menggunakan huruf dan spasi saja. The above field is mandatory. Please provide your full name using letter and space only.

Nomor KTP Anda Your ID Card Number

Harap gunakan angka saja Please use number only

Bagian ini wajib diisi. Harap masukkan nomor KTP Anda dengan menggunakan angka saja. The above field is mandatory. Please provide your ID number using number only.

Employee ID Anda Your employee ID

Bagian ini wajib diisi. Harap masukkan 8 digit employee ID Anda. The above field is mandatory. Please provide your 8 digits employee ID.

Penilaian Resiko Covid-19 Covid-19 Risk Assessment

Merujuk kepada Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor HK.01.07/MENKES/328/2020, tentang Panduan Pencegahan dan Pengendalian Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) di Tempat Kerja Perkantoran dan Industri Dalam Mendukung Keberlangsungan Usaha pada Situasi Pandemi. Sehubungan dengan hal tersebut, mohon mengisi pertanyaan berikut

Referring to the Decree of the Minister of Health of the Republic of Indonesia, Number HK.01.07/MENKES/328/2020, on Guidelines for Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) Prevention and Control in Office and Industrial Workplaces in Support of Business Sustainability in Pandemic Situations. As such, please fill in the following questions.

1. Apakah Anda pernah keluar rumah atau pergi ke tempat umum (pasar, fasyankes, kerumunan orang, dan lain lain) dalam 14 hari terakhir? 1. Have you ever left the house or going out to the public place (markets, health facilities, crowds of people, etc.) in the past 14 days? Ya Yes Tidak No

Bagian ini wajib diisi. Harap pilih salah satu opsi di atas. This section is mandatory. Please select one of the option above.

2. Apakah Anda pernah menggunakan transportasi umum dalam 14 hari terakhir? 2. Have you ever used public transportation in the past 14 days? Ya Yes Tidak No

Bagian ini wajib diisi. Harap pilih salah satu opsi di atas. This section is mandatory. Please select one of the option above.

3. Apakah Anda pernah melakukan perjalanan ke luar kota/internasional (wilayah yang terjangkit/zona merah) dalam 14 hari terakhir? 3. Have you ever traveled outside the city/international (affected area/red zone) in the past 14 days? Ya Yes Tidak No

Bagian ini wajib diisi. Harap pilih salah satu opsi di atas. This section is mandatory. Please select one of the option above.

4. Apakah Anda pernah mengikuti kegiatan yang melibatkan orang banyak dalam 14 hari terakhir? 4. Have you participated in activities that involve people in the past 14 days? Ya Yes Tidak No

Bagian ini wajib diisi. Harap pilih salah satu opsi di atas. This section is mandatory. Please select one of the option above.

5. Apakah Anda memiliki riwayat kontak erat dengan orang yang dinyatakan OTG, ODP,PDP atau konfirm COVID-19 (berjabat tangan, berbicara, berada dalam satu ruangan/ satu rumah) dalam 14 hari terakhir? 5. Did you have close contact with anyone declared asymptomatic, suspected, probable or confirmed COVID-19 positive (shaking hand, having conversation, being in the same room / living in the same house) in the past 14 days? Ya Yes Tidak No

Bagian ini wajib diisi. Harap pilih salah satu opsi di atas. This section is mandatory. Please select one of the option above.

6. Apakah anda dikategorikan sebagai orang yang dinyatakan OTG, ODP, PDP atau konfirm COVID-19 dalam 14 hari terakhir? 6. Have you been identified as asymptomatic, suspected, probable or confirmed COVID-19 positive in the past 14 days? Ya Yes Tidak No

Bagian ini wajib diisi. Harap pilih salah satu opsi di atas. This section is mandatory. Please select one of the option above.

7. Apakah Anda pernah mengalami demam / batuk / pilek / sakit tenggorokan / sesak dalam 14 hari terakhir? 7. Have you ever experienced a fever / cough / runny nose/ sore throat / tightness in the past 14 days? Ya Yes Tidak No

Bagian ini wajib diisi. Harap pilih salah satu opsi di atas. This section is mandatory. Please select one of the option above.

Penilaian Resiko Covid-19 - Jakarta Covid-19 Risk Assessment - Jakarta

Merujuk kepada Keputusan Gubernur DKI Jakarta, Nomor 1096 Tahun 2021, tentang Pemberlakuan Pembatasan Kegiatan Masyarakat Level 3 Corona Virus Disease 2019. Sehubungan dengan hal tersebut, mohon mengisi pertanyaan berikut.

Referring to the Decree of the DKI Jakarta Governor, Number 1096 Year 2021, on Implementation of Restrictions on Community Activities Level 3. As such, please fill in the following questions.

8. Apakah anda telah melakukan vaksinasi COVID-19? 8. Have you received the COVID-19 vaccine? Sudah vaksinasi dosis kedua atau sudah vaksinasi lengkap Second dose or fully vaccinated Sudah vaksinasi dosis pertama First dose Belum vaksinasi Not vaccinated

Bagian ini wajib diisi. Harap pilih salah satu opsi di atas. This section is mandatory. Please select one of the option above.

Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan di atas benar adanya. I hereby declare that the information I have provided above is true.

Bagian ini wajib diisi This part is mandatory.

Privasi dan Keamanan
Ketentuan Penggunaan
Kebijakan Hyperlink
Keamanan Online

Privacy and Security
Terms of Use
Hyperlink Policy
Online Security

Diterbitkan oleh PT Bank HSBC Indonesia yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK). PT Bank HSBC Indonesia merupakan peserta penjaminan LPS.

Issued by PT Bank HSBC Indonesia, which is registered and supervised by Financial Services Authority. PT Bank HSBC Indonesia included in the guarantee program by Indonesia Deposit Insurance Corporation (LPS).